¿Para quien es el turno?* —Por favor, elige una opción—Para miPara otra persona
¿Cómo se relaciona con el paciente? —Por favor, elige una opción—Soy su esposo/aSoy su hijo/aAmigoOtro Nombre y Apellido
Nombre*
Apellido*
Fecha de nacimiento*
Debes tener al menos 18 años. *Atención IAF solo atiende a personas mayores de edad, a partir de 18 años en adelante.
Sexo* —Por favor, elige una opción—FemeninoMasculinoOtro
Email*
DNI*
Teléfono*
Provincia*
Localidad*
¿Sos o fuiste paciente nuestro?* —Por favor, elige una opción—SiNo
Prepaga/obra social* —Por favor, elige una opción—AVALIAN (5040)APSOT - FSST TECHINT (5113)BEST DOCTORS (5512)BUPA SEGURO (USA MEDICAL SERVICE 5485)CAJA NOTARIAL COMP DE SEG SOCIAL (5026)CAJA DE ABOGADOS DE LA PCIA DE BS AS (CASA 5047-CASA Bayres 5271)CIGNA INTERNATIONAL (10352)COLEGIO ESCRIBANOS DE LA PCIA DE BS. AS. (5156)CONFERENCIA EPISCOPAL ARGENTINA-CEA SAN PEDRO (10171)FUNDACION COMEI (5133)GALENO (5443)IASEP – FORMOSA (5137)INSSSEP CHACO (5384)LUIS PASTEUR (5024)MEDIFE (5334)MEDITAR (5117)MINISTERIO DESARROLLO HUMANO PCIA DE FORMOSA (5248)MINISTERIO SALUD PCIA DE LA PAMPA (10191)OMINT (5019)OSDE (5035)OSDE 210 PERSONAL FLEMING (5615)OSDIPP (5196)OBRA SOCIAL PODER JUDICIAL DE LA NACION (5199)OBRA SOCIAL TRABAJADORES LUZ Y FUERZA (5444)OBRA SOCIAL YPF (5186)OSPE Obra Social de Petroleros (5122)PREVENCION SALUD (10012)RED ARGENTINA DE SALUD (5354)SEMPRE-LA PAMPA (5260)SEROS CHUBUT (5147)SWISS MEDICAL GROUP (5039)Otro
Plan*
Nro. Afiliado*
Area Médica* —Por favor, elige una opción—ConsultoriosDiagnóstico por ImágenesMedicina NuclearEstudios del Centro GenéticoGastroenterologíaHematología y Unidad de Trasplante Hematopoyético (UTH)Servicio de Psico-Oncología
Especialidades o Estudios*
—Por favor, elige una opción—Oncología ClínicaAsesoramiento Genético en OncologíaCardiología ClínicaClínica MédicaEndocrinologíaGastroenterologíaGinecologíaHematología y OncohematologíaHematologíaNeumonologíaNeurocirugíaNeurologíaNutrición - TabaquismoTratamiento del DolorUrologíaCirugía AbdominalCirugía de Cabeza y CuelloCirugía de Melanomas y SarcomasCirugía Ortopédica y traumatologicaCirugía Plástica reparadoraCirugía Ginecológica y MastologíaCirugía TorácicaCirugía UrológicaCirugía Vascular Central y Periférica
—Por favor, elige una opción—Área de Oncología en Cabeza, Cuello y SNC (Sistema Nervioso Central)Área de Uro-Oncología y GenitourinarioÁrea de Oncología DigestivaÁrea de Ginecología OncológicaÁrea de Oncología MamariaÁrea de Oncología Cutánea, partes blandas y óseasÁrea de Oncología Torácica
—Por favor, elige una opción—Ecografía ConvencionalEcografía DopplerMamografíaRadiologíaTomografíaIntervencionismo Guiado por Imágenes (Biopsias)Estudios de Densitometría Ósea (Estudios óseos, endocrinológicos, renales y hepáticos)Resonancia MagnéticaCentellografía de cuerpo entero, de áreas específicas, dinámicos y tridimensionalesEstudios cardiológicos
—Por favor, elige una opción—PET/CT (Tomografía por Emisión de Positrones)SPECT (Tomografía por Emisión de Fotón Simple)Prácticas Terapéuticas y RadiometabólicasPrácticas Intraquirurgicas con Gamma Probe
—Por favor, elige una opción—Video Colonoscopía (VCC)Video Endoscopía Digestiva Alta (VEDA)Video Rectosigmoidoscopia (VRSC)
¿En que rango de horario le gustaría que nos contactemos?* —Por favor, elige una opción—De 8 a 12hsDe 12 a 17hs
¿Cuál es su patología o sospecha de diagnóstico?* —Por favor, elige una opción—MamaDigestivoGenitourinarioCabeza y CuelloSistema Nervioso CentralSarcoma / Melanoma / GistUrologíaPulmón / ToraxCuello Uterino / CervixOtro
Por favor seleccione el caso pertinente* —Por favor, elige una opción—Paciente diagnosticado/a con una actual patología oncológicaPaciente para un control preventivo (screening) sin patología oncológicaPaciente con un sospechoso diagnóstico de patología oncológicaOtro
Si seleccionó un estudio por favor adjuntar la orden del mismo o el pedido de su médico/a
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